Sprunggelenk und Fuß

Achillessehnenriss und Achillodynie

Achillessehnenriss (Achillessehnenruptur): Durchtrennung der Achillessehne, die Wadenmuskulatur und Fuß verbindet. Ursache ist eine verschleißbedingte Schwächung des Sehnengewebes, oft bei Sporttreibenden (z. B. Fußball, Laufen, Tennis) im mittleren Lebensalter. Unmittelbarer Auslöser ist meist eine Belastungsspitze, z. B. beim Sprint oder Absprung. Operative und konservative Therapie stellen die Funktionsfähigkeit der Sehne innerhalb von 3 bis 4 Monaten wieder her.

Achillodynie: Schmerzen im Bereich der Achillessehne, entweder aufgrund von Verschleißerscheinungen im Sehnengewebe oder aufgrund einer Entzündung des Sehnengleitgewebes, der darunterliegenden Schleimbeutel und/oder des Sehnenansatzes am Fersenbein. Sie tritt oft nach ungewohnten sportlichen Belastungen auf und heilt nach Behandlung durch Schonung, (Teil)Entlastung und physikalische Maßnahmen innerhalb von mehreren Wochen bis Monaten. Die Beschwerden können aber wiederkehren.

Leitbeschwerden

Achillessehnenriss:

• Gefühl eines Risses oder Tritts, oft verbunden mit einem peitschenhiebartigen Knall
• Kurzer stechender Schmerz, meist jedoch nur wenig Schmerzen
• Schwellung der Wade, im Bereich der Achillessehne
• Gehen und Zehenstand unmöglich.

Achillodynie:

• Schmerzen im Bereich der Achillessehne, anfangs v. a. bei Beginn und nach Beendigung einer Belastung (Laufen, Treppensteigen)
• Verschlechterung der Beschwerden durch Barfußlaufen, Verbesserung durch Tragen von Schuhen mit Absatz
• Oft druckschmerzhafte Verdickung und Rötung über der Achillessehne.

Wann zum Arzt

Sofort bei Anzeichen eines Achillessehnenrisses.

In den nächsten Wochen bei Schmerzen oder druckschmerzhaften Schwellungen an der Achillessehne.

Die Erkrankung

Die Achillessehne, die kräftigste Sehne des Körpers, verbindet die Wadenmuskulatur mit dem Fersenbein. Sie ist von einer reibungsarmen Gleitschicht, dem Sehnengleitgewebe, umgeben; sie wird durch zwei Schleimbeutel im oberen Fersenbeinbereich vor mechanischen Belastungen geschützt. Zieht sich die Wadenmuskulatur während der Abrollbewegung des Fußes zusammen, überträgt die Achillessehne die Kraft auf die Ferse und hebt sie vom Boden ab. Da das Fersenbein für diese Bewegung nur einen kurzen Hebelarm bietet, ist die Sehne dabei Zugkräften bis zu 400 kp (Kilopond; 400kp = 4 000 Kilonewton [kNJ] )ausgesetzt. Insbesondere bei Sportlern, die viel laufen und sprinten, führt die wiederkehrende Belastung manchmal zu einer schleichenden Schwächung (Degeneration) und nachfolgenden Verdickung des Sehnengewebes, typischerweise 3 cm oberhalb des Ansatzes am Fersenbein. Da diese Entwicklung häufig schmerzlos verläuft, bleibt sie meist unbemerkt. Ist der Verschleiß weit fortgeschritten, reicht jedoch eine kurze Belastungsspitze (z. B. beim Sprint oder einem Sprung), um die Sehne zum Reißen zu bringen. Gelegentlich tritt die Verletzung auch außerhalb sportlicher Aktivitäten auf, häufig in Zusammenhang mit Diabetes, rheumatischen Erkrankungen oder einer langfristigen Einnahme von Kortisonpräparaten.

Ein Warnzeichen, das manchmal frühzeitig auf Überlastungen der Achillessehne hinweist, ist die Achillodynie (schmerzhafte Achillessehne). Die Beschwerden beruhen auf Entzündungsvorgängen innerhalb der Sehne (mit Teilrissen von Faserbündeln), am Sehnengleitgewebe, an den Schleimbeuteln und/oder am Sehnenansatz des Fersenbeins (hinterer Fersensporn). Meist entstehen sie als Folge von sportlicher Über- und Fehlbelastung, z. B. durch Trainingsfehler, unzweckmäßiges Schuhwerk oder ungünstigen Untergrund (Unebenheiten, starkes Gefälle, harter Boden). Besonders häufig tritt eine Achillodynie bei Sportlern mit Fußfehlstellungen wie Plattfuß, Senkfuß, instabilem Sprunggelenk (z. B. nach Außenbandriss), X-Bein-Stellung und größeren Beinlängendifferenzen auf. Ohne konsequente Behandlung werden die anfangs belastungsabhängigen Beschwerden oft dauerhaft.

Das macht der Arzt

Achillessehnenriss

Die Diagnose ist schnell gestellt: Nach einem Riss der Achillessehne ist der Zehenstand nicht mehr möglich, zudem lässt sich meist eine Delle tasten. Der Ultraschall macht die Einblutung und die Unterbrechung der Sehne eindeutig sichtbar. Manchmal ist zur Therapieplanung ein Röntgenbild erforderlich, um einen knöchernen Ausriss der Achillessehne am Fersenbein auszuschließen.

Sieht der Arzt im Ultraschall, dass die Rissenden der Sehne zu stark auseinanderklaffen, um gut verheilen zu können, entscheidet er sich meist für eine Naht. Stark geschädigtes Sehnengewebe verstärkt der Operateur manchmal durch Teile der sehnigen Wadenmuskelhülle, die er zu diesem Zweck nach unten umklappt und aufnäht (Umkipp-Plastik). Nach der Operation ist es erforderlich, die Sehne mindestens 6 Wochen lang bis zu ihrer Heilung teilweise zu entlasten. Dies geschieht entweder durch einen mehrfach gewechselten Unterschenkelgehgips oder durch einen Spezialschuh mit schrittweise reduzierter Fersenerhöhung (Pneumatic Walker, Vacuped), der frühzeitig ein volles Auftreten auf den operierten Fuß ermöglicht (funktionelle Behandlung). Krankengymnastik unterstützt den schrittweisen Aufbau der normalen Belastung. Meist stellt die Therapie die Funktionsfähigkeit und sportliche Belastbarkeit der Sehne wieder vollständig her.

Der beschriebene Spezialschuh kommt auch dann zum Einsatz, wenn die Therapieentscheidung zugunsten einer konservativen Therapie fällt. Der Verzicht auf eine Operation ist sinnvoll, wenn die Ultraschalluntersuchung einen ausreichenden Kontakt der Rissenden zeigt. In diesem Fall ist zu erwarten, dass die Verletzung von selbst heilt. Während der 6- bis 10-wöchigen Behandlungszeit kontrolliert der Arzt regelmäßig den Heilungsverlauf.

Achillodynie

Meist zeigt die körperliche Untersuchung eine druckschmerzhafte Verdickung an der Achillessehne. Ultraschalluntersuchungen bestätigen die Diagnose. Im Zweifelsfall ist es notwendig, andere Ursachen von Fersenschmerzen auszuschließen, z. B. Nervenschmerzen bei Bandscheibenschäden.

Zur Therapie wird der Arzt – neben einem Vermeiden von schmerzauslösenden Belastungen (siehe Selbsthilfe) – eventuell Bandagen oder ein beidseitiges Fersenpolster empfehlen, das die Spannung der Achillessehne verringert. Eine kurzfristige Ruhigstellung im Gipsverband bleibt schweren Fällen vorbehalten, ebenso eine Injektion von kortisonhaltigen Präparaten neben die Achillessehne. Bei starken Schmerzen werden entzündungs- und schmerzhemmende Medikamente (NSAR) verordnet. Auch eine Absatzerhöhung um etwa 1 cm entlastet die schmerzende Sehne. Krankengymnastik ist erst dann angesagt, wenn die akute Entzündung abgeklungen ist. Im Rahmen der physikalischen Therapie gelingt es manchmal, entzündungsbedingte Verklebungen der Achillessehne durch Bürstenmassagen oder Ultraschallbehandlung zu lösen.

Bei konsequenter Anwendung der beschriebenen Maßnahmen werden die meisten Betroffenen beschwerdefrei, jedoch erst innerhalb von einigen Wochen bis sogar Monaten. Nur sehr selten ist bei anhaltenden starken Schmerzen und bei Schwellungen nach erwiesenen Teilrissen eine Operation erforderlich.

Selbsthilfe

Bei einem Riss der Achillessehne sind als Erstbehandlung die Maßnahmen des P.E.C.H.-Schemas zu empfehlen. Wenn Sie als Sportler unter einer Achillodynie leiden, können Sie die Beschwerden nur dann verringern, wenn Sie die sportliche Aktivität vorübergehend einschränken, unterbrechen oder durch eine weniger belastende Sportart (z. B. Aquajogging) ersetzen. Sie sollten alles vermeiden, was Schmerzen auslöst. Einreibungen mit Sportsalbe (z. B. Diclofenac-ratiopharm® Gel), Eisanwendungen (v. a. nach dem Training) und Dehnübungen der Wadenmuskulatur unterstützen den Heilungsverlauf.

Vorsorge

Ausreichendes Aufwärmen vor der sportlichen Betätigung schützt vor Verletzungen der Achillessehne. Gutes Schuhwerk mit einer dämpfenden Sohle verhindert Belastungsspitzen beim Springen und beim Wiederauftreffen auf den Boden. Bei wiederkehrenden Schmerzen hilft oft ein Fersenkissen, eine Absatzerhöhung oder eine Versorgung mit orthopädischen Einlagen zum Ausgleich von Fußdeformitäten. Wichtig ist auch eine feste, ausreichend gepolsterte Fersenkappe, die am oberen Rand nicht einschneidet.

Komplementärmedizin

Vor allem bei hartnäckigen Beschwerden sind Magnettherapie, Homöopathie und Akupunktur Methoden der Wahl.

Ballenzehe, Hammerzehe und Krallenzehe

Ballenzehe (Hallux valgus): Heraustreten des Großzehengrundgelenks zur Seite, oft mit Druckstellen und Schmerzen verbunden. Betroffen sind v. a. ältere Frauen mit Spreizfuß. Zu den Ursachen zählen erbliche Anlagen und ungeeignetes Schuhwerk. Als Spätfolge entsteht oft eine Arthrose im Großzehengrundgelenk (Hallux rigidus). Bei ungenügender Wirkung entlastender Maßnahmen ist manchmal eine Operation erforderlich.

Hammerzehe und Krallenzehe: Schmerzhafte Fehlstellung der Zehen II bis V zum Fußrücken hin mit gleicher Ursache wie beim Ballenzeh. Der Hammerzeh ist charakterisiert durch eine fixierte Beugung des Zehenendgelenks, der Krallenzeh durch eine Überstreckung des Grundgelenks mit gebeugtem Mittelgelenk. Wenn entlastende Therapiemaßnahmen nicht ausreichen, hilft eine operative Verkürzung der betroffenen Zehen.

Leitbeschwerden

Ballenzehe:

• Fehlstellung der großen Zehe
• Schmerzen besonders beim Gehen
• Rötung des Großzehengrundgelenks.

Hammer- und Krallenzehen:

• Herausstehen der kleinen Zehengelenke nach oben
• Schmerzen und Hautverdickung an der Oberseite der Zehen.

Wann zum Arzt

In den nächsten Tagen bei allen schmerzhaften Fehlstellungen der Zehen.

Die Erkrankung

Ursache der Ballenzehe ist ein Absinken des Fußquergewölbes (Spreizfuß) bedingt durch erbliche Veranlagung und äußere Faktoren, z. B. häufiges Stehen oder falsches Schuhwerk mit hohem Absatz und engem Zehenbereich. Die Spreizung der Mittelfußknochen führt zum seitlichen Heraustreten des Großzehengrundgelenks. Ein Ballenzeh macht zunächst nur geringe Beschwerden. Die Fehlstellung belastet jedoch das Gelenk und verursacht häufig eine Arthrose mit nachfolgender Versteifung, den Hallux rigidus. Außerdem kommt es längerfristig oft zu knöchernen Anbauten (Exophyten) am Köpfchen des ersten Mittelfußknochens und begleitend zur Bildung von Hornhautschwielen und häufig entzündeten Schleimbeuteln. Da das Abrollen des Fußes beim Gehen über das Großzehengrundgelenk erfolgt, sind diese Umbauvorgänge stets schmerzhaft und mit einer Einschränkung der Gehstrecke verbunden.

Ein Absinken des Längs- und/oder Quergewölbes beim Spreizfuß oder Plattfuß verkürzt die Beugesehnen der zweiten bis fünften Zehe. Als Folge weichen die Zehen in Hammer- oder Krallenstellung nach oben aus. Im Frühstadium lassen sie sich häufig noch passiv in ihre normale Position zurückführen; im weiteren Verlauf versteifen sie zunehmend und wirken schließlich oft verkrüppelt. Die Fehlstellung führt manchmal dazu, dass benachbarte Zehen übereinanderliegen. In Einzelfällen rutschen die Zehen sogar vollständig aus dem Grundgelenk heraus. Die Fehlstellungen bereiten oft keine Schmerzen, sie verursachen jedoch in ungeeigneten, zu engen Schuhen schmerzhafte Druckstellen und Schwielen, typischerweise an der Oberseite der Mittelgelenke und an den Zehenbeeren (Unterseite der Zehenspitzen).

Das macht der Arzt

Diagnosesicherung. Die Diagnose stellt der Arzt mit einem Blick auf den Fuß. Vor geplanten Operationen sind Röntgenaufnahmen beider Füße im Stehen erforderlich, um die Verhältnisse bei Belastung wiederzugeben. Besonders bei Ballenzehen ist der Winkel der Abweichung ausschlaggebend für die Wahl des Operationsverfahrens. Die veränderten Belastungsverhältnisse bei begleitenden Fußdeformitäten lassen sich durch Fußabdrücke auf Blaupapier, Podografie oder Podoskopie nachweisen.

Therapie. Bei mäßig schmerzenden Ballenzehen helfen oft weite Schuhe mit einer vorderen Abrollhilfe, einer Verstärkung der Sohle im Vorfußbereich. Auch Einlagen und druckentlastende Schaumstoffpolster bringen manchmal Erleichterung. Gelegentlich verordnet der Arzt sogar auf Maß gefertigte orthopädische Schuhe. Sind diese Maßnahmen nicht ausreichend, um Schmerzen und wiederkehrende Ballenentzündungen zu verhindern, bleibt nur eine operative Behandlung. Sie hat zum Ziel, das Köpfchen des Gelenks wieder in eine gerade Linie zwischen Mittelfuß und Großzehe zu bringen. Hierzu durchtrennt der Operateur den ersten Mittelfußknochen, stellt ihn um und verschraubt oder verplattet ihn anschließend wieder. Besteht bereits eine Arthrose, sind andere Operationsmethoden erforderlich, z. B. eine Versteifung oder der Einsatz eines künstlichen Gelenks (Endoprothese).

Hammer- und Krallenzehen behandelt der Arzt mit konservativen Maßnahmen, solange die Fehlstellung noch passiv ausgleichbar ist. Zum Therapierepertoire gehören Spreizfußeinlagen, Nachtschienen und Zügelverbände; Letztere haben geringe Erfolgsaussichten. Fixierte Fehlstellungen, die starke Beschwerden verursachen, erfordern eine Operation. Bei der gängigsten Methode nach Hohmann entnimmt der Operateur einen kleinen Knochenanteil aus dem Zehengrundglied und verkürzt dadurch die betroffene Zehe. Diese Maßnahme bewirkt eine relative Verlängerung der Beugesehne und erlaubt damit wieder eine normale Streckung in den Zehengelenken. Der Eingriff ist meist ambulant in örtlicher Betäubung durchführbar.

Nach den meisten Vorfußoperationen verordnet der Arzt für mehrere Wochen einen Entlastungsschuh. Anschließend empfiehlt er das dauerhafte Tragen von Einlagen, die das abgesunkene Längs- und Quergewölbe des Fußes unterstützen. Nur auf diese Weise lässt sich das Operationsergebnis langfristig sichern.

Selbsthilfe

Das Tragen von bequemen, weichen Schuhen oder Sandalen hilft, schmerzhafte Druckstellen, Schwielen und Hühneraugen zu vermeiden oder zumindest abzumildern. Stark druckbelastete Stellen können oft durch eine zusätzliche Polsterung mit Filzringen oder Gummikissen geschützt werden. Sind bereits Schwielen oder Hühneraugen entstanden, können diese nach vorherigem Einweichen schrittweise abgetragen werden.

Komplementärmedizin

Auch wenn sie keinen Einfluss auf die Zehfehlstellung selbst haben, scheinen begleitend eingesetzte komplementärmedizinische Methoden wie Magnettherapie, Akupunktur und Homöopathie in einigen Fällen die durch die Fehlbelastung hervorgerufenen Schmerzen zu lindern.

Fersensporn

Fersensporn (Kalkaneussporn, Exostose des Calcaneus): Schmerzhafte Entzündung einer kräftigen Fußsohlensehne (Plantaraponeurose) oder der Achillessehne an ihrem jeweiligen Ansatz am Fersenbein. Radiologisch lassen sich an diesen Stellen oft spitze Knochenausziehungen (Knochendorne, Sporne, Exostosen) nachweisen. Der echte oder untere Fersensporn ist zur Fußsohle gerichtet; der seltenere (hintere) obere Fersensporn (auch Haglund-Exostose genannt) tritt am Achillessehnenansatz an der hinteren Ferse auf. Ursache ist eine erhöhte Druck- und Zugbelastung der Sehnenansätze, z. B. durch berufsbedingte Überlastung (häufiges Stehen), Übergewicht oder Fußdeformitäten. Fast immer ist eine konservative Therapie erfolgreich.

Leitbeschwerden

• Unterer Fersensporn: Stechende oder brennende Schmerzen am rückwärtigen Teil der Fußsohle, v. a. bei Beginn (Anlaufschmerz) und nach Beendigung einer Belastung; meist auch durch Druck auslösbar
• Oberer Fersensporn: Oft Zufallsbefund; manchmal schmerzhafte Schwellung an der Ferse, oft dort, wo der Schuh endet.

Wann zum Arzt

In den nächsten Wochen bei allen schmerzhaften Schwellungen am Fuß oder der Ferse.

Die Erkrankung

Fersensporne entstehen dort, wo Sehnen am Fersenbein ansetzen. Besonders gefährdet ist die Verbindungsstelle zwischen dem Fersenbein und der Plantaraponeurose, einer kräftigen Sehnenplatte, die das Fußgewölbe aufspannt. Gerät ein derartiger Sehnenansatz unter häufige übermäßige Druck- oder Zugbelastung, entzündet er sich schmerzhaft.

In länger bestehende Entzündungsherde lagert der Körper häufig Kalk ein und bildet damit langfristig eine knöcherne „Ausziehung“, einen Sporn. Es ist jedoch nicht der Sporn, der zu Schmerzen führt, sondern die begleitende Entzündung der Weichteile. So leiden viele Betroffene unter typischen Fersenspornbeschwerden, ohne dass radiologisch eine Knochenausziehung nachweisbar ist.

Umgekehrt finden sich bei 50 % der älteren Menschen auf dem Röntgenbild (meist untere) Fersensporne, die oft schmerzlos und damit unerkannt bleiben. Ein unterer Fersensporn an der Fußsohle findet sich häufig bei Personen, die einen stehenden Beruf ausüben, z. B. im Verkauf; ein oberer Fersensporn entsteht typischerweise bei häufigem Tragen unpassender Schuhe, die an der Oberkante drücken.

Das macht der Arzt

Beim unteren Fersensporn gibt der Betroffene durch seine Schmerzschilderung die richtungsweisende Information zur Diagnose. Oft lässt sich der beschriebene Schmerz auf Druck hin auslösen. Der obere Fersensporn gehört aufgrund seines Beschwerde- und Erscheinungsbilds zur Achillodynie. Die typische, wenn auch nicht regelmäßig vorhandene Schwellung am Ansatz der Achillessehne ist meist sofort erkennbar. Ein seitliches Röntgenbild des Fersenbeins zeigt in beiden Fällen, ob ein Knochensporn vorliegt.

Der Fersensporn wird vorzugsweise konservativ behandelt. Das Ziel sind im Wesentlichen die Entlastung und Entzündungshemmung. Als entlastende Maßnahmen dienen v. a. Einlagen, Fersenpolster mit Loch- oder Geleinlagen, feste Fersenkeile oder Absatzerhöhungen (bei oberen Fersenspornen), kurzfristig auch Gehstützen. Der Arzt wird dringend zu einer Reduktion von Belastungssituationen (z. B. langes Stehen) raten.

Eine entzündungshemmende Wirkung haben Kälte- und Wärmeanwendungen, Ultraschalltherapien, Schmerztabletten (NSAR, z. B. Ibuprofen®) sowie – bei hartnäckigen Beschwerden – lokale Injektionen von Lokalanästhetika und Kortisonpräparaten. Viele Ärzte setzen auch erfolgreich eine extrakorporale Stoßwellentherapie ein . Nach zwei bis drei Sitzungen in wöchentlichem Abstand verspüren 70–80 % der Behandelten eine deutliche Besserung.

Haben diese Maßnahmen keinen längeren Erfolg und sind die Schmerzen sehr stark, kommt in seltenen Fällen eine operative Behandlung in Betracht. Der Chirurg trägt den Fersensporn ab oder spaltet die Plantaraponeurose und unterbricht die schmerzleitenden Nervenverbindungen. Die Erfolgsrate der Operation beträgt 80–90 %.

Vorsorge

Beschwerden bei Fersenspornen kehren oft wieder, wenn die auslösenden Bedingungen unverändert bleiben. Eine wirksame Vorsorge beruht v. a. auf Verhaltensänderungen. Dazu zählen nicht nur eine Normalisierung des Körpergewichts und ein Verzicht auf drückende Schuhe, sondern eine Vermeidung von (fuß-) belastenden Situationen. Letzteres scheitert allerdings oft am beruflichen Alltag.

Fußdeformitäten

Fußdeformität: Anlagebedingte Verformung der Füße mit Fehlstellung der Knochen und typischer Veränderung der Fußgewölbe.

Häufigste erworbene Deformität ist der Spreizfuß mit Absenkung des Quergewölbes, begünstigt durch Fehlbelastung des Fußes. Beim Plattfuß ist das Längsgewölbe abgeflacht. Er ist entweder angeboren oder erworben, manchmal als Restzustand eines normalen kindlichen Knick-Senkfußes. Der Hohlfuß zeigt eine Überhöhung des Längsgewölbes, in schwerer Form als Folge von Lähmungen der Fußmuskeln. Sichelfuß und Klumpfuß sind meist angeborene Fehlbildungen.

• Sichtbare Fehlstellung des Fußes, besonders bei angeborenen Deformitäten
• Belastungsabhängige Fußschmerzen
• Druckschmerzhafte Schwielen und Hühneraugen, Druckgeschwüre und Zehenverformungen bei Spreiz,- Platt- und Hohlfüßen
• Verstärkte X-Bein-Stellung bei Knick-Senkfüßen
• Einwärtsgerichteter Gang bei Sichelfüßen
• Vermehrtes Ablaufen des äußeren Schuhrands bei Spreizfüßen.

Wann zum Arzt

In den nächsten Wochen bei allen unklaren Schmerzen am Fuß.

Die Erkrankung

Der gesunde Fuß ist einem Dreibein-Stativ sehr ähnlich. Die Ferse und die Ballen der äußeren Zehen bilden die drei Beine, zwischen die das Fußgewölbe gespannt ist. Im Vorfuß liegt zwischen den Ballen von großem und kleinem Zeh das Quergewölbe. Zwischen Vor- und Rückfuß befindet sich das Längsgewölbe, das maximal am inneren Fußrand zwischen Ferse und Großzehenballen ausgeprägt ist. Bänder und Sehnenplatten halten die Spannung in den Fußgewölben aufrecht. Für eine normale Fußform ist außerdem eine korrekte Stellung der Fußwurzelknochen erforderlich. In diesem komplizierten Lastenverteilungssystem ergeben sich mehrere Möglichkeiten einer Störung:

• Spreizfuß (Pes transverso planus): Bei dieser am häufigsten erworbenen Fußdeformität senkt sich das Quergewölbe ab. Das Körpergewicht ruht dadurch nicht mehr auf den äußeren Zehenballen, sondern auf den körperfernen Enden der zweiten bis vierten Mittelfußknochen, die bei einem gesunden Fuß den Boden nicht berühren. Die Anlage zum Spreizfuß ist erblich, kommt jedoch oft erst durch äußere Einflüsse zum Tragen, z. B. durch übermäßiges Stehen im Beruf, rasche Gewichtszunahme (z. B. in der Schwangerschaft), Heben schwerer Lasten oder durch modische Schuhe mit hohen Absätzen und schmaler Spitze. Oft macht auch ein ausgeprägter Spreizfuß keinerlei Beschwerden. Wird er jedoch schmerzhaft, ist manchmal von einem entzündlichen Spreizfuß die Rede – eine irreführende Bezeichnung, da den Beschwerden keine Entzündung zugrunde liegt. Eine typische Komplikation des Spreizfußes ist die Metatarsalgie, eine ebenso häufige wie unangenehme Erkrankung, die durch mechanische Reizung kleiner Nervenäste entsteht. Sie äußert sich in attackenartigen, brennenden oder elektrisierenden Schmerzen und/oder Kribbeln am Vorfuß, meist zwischen dem dritten und vierten Zeh.
• Senkfuß,Knickfuß (Pes valgus): Diese Fußvarianten sind im Kleinkindalter sehr verbreitet und treten meist gemeinsam als Knick-Senkfuß auf. Sie werden bei Gehbeginn auffällig und zeigen sich in einer verstärkten X-Stellung der Ferse (Knickfuß) und einer Abflachung des inneren Fußgewölbes bei Belastung des Fußes (Senkfuß). Im unbelasteten Zustand zeigt der Fuß eine normale Form. Ein Knick-Senkfuß findet sich gehäuft bei Kindern mit Sehnen- und Bänderinstabilität, O-Beinen oder X-Beinen und Übergewicht. Er macht in der Regel keine Beschwerden und wächst sich meist folgenlos aus. Nur selten entwickelt er sich zu einem Plattfuß.
• Plattfuß (Pes planus): Auch diese Deformität zeichnet sich durch eine Abflachung des Längsgewölbes aus, die jedoch auch im unbelasteten Zustand bestehen bleibt, also fixiert ist. Die seltene angeborene Form ist auch unter dem Namen Tintenlöscherfuß bekannt. Der hochschmerzhafte Lehrlingsplattfuß entwickelt sich gelegentlich aus einem kindlichen Senkfuß, tritt aber meist erst in der Pubertät auf. Unbehandelt geht er oft in einen Erwachsenenplattfuß über, wobei typischerweise die belastungsabhängigen Fußschmerzen wieder abnehmen.
• Hohlfuß (Pes excavatus): Hier ist das innere Längsgewölbe zwischen Ferse und Großzehenballen überhöht; dadurch nimmt die Ferse meist eine nach innen gerichtete Stellung (O-Stellung) ein. Neben einer leichten anlagebedingten Variante gibt es eine schwere Form, die sich über mehrere Jahre als Folge von Bein- und Fußmuskellähmungen entwickelt, z. B. bei amyotropher Lateralsklerose, schweren Schädel-Hirn-Verletzungen oder Rückenmarktumoren.
• Sichelfuß (Pes adductus): Mittelfuß und Zehen sind bei dieser Deformität verstärkt nach innen gewölbt. Die angeborene Form des Sichelfußes wird oft über beide Elternteile vererbt und ist gelegentlich fixiert, also nicht aktiv zu korrigieren. Die erworbene Sichelstellung entwickelt sich im Lauf des 1. Lebensjahrs, oft bei Säuglingen, die sich überwiegend in Bauchlage befinden. Wird der äußere Fußrand immer wieder mit einem Finger bestrichen, verliert der Fuß die Sichelhaltung und richtet sich gerade ein.
• Klumpfuß (Pes equinovarus adductus): Diese schwere Deformität, die bei einem von 1 000 Neugeborenen auftritt, besteht aus einer Kombination von Hohlfuß, Sichelfuß, Spitzfußstellung und extremer O-Stellung im Sprunggelenk. Die Fußsohle ist nach innen gekehrt, in schweren Fällen sogar nach oben gerichtet. Es handelt sich dabei um eine komplizierte Fehlbildung des gesamten Fußes, die insbesondere die knöchernen Fußwurzeln, Bänder und Sehnen betrifft. Auch die Wadenmuskulatur ist deutlich unterentwickelt. Im Gegensatz zu einer der Form nach ähnlichen, jedoch unbedenklichen Gewohnheitshaltung von Säuglingen ist der Klumpfuß weitestgehend versteift und lässt sich nur durch starken Druck korrigieren. Selten entsteht ein Klumpfuß auch im späteren Alter als Folge schwerer Verletzungen oder neurologischer Erkrankungen (z. B. Verletzung von Beinnerven).

Spreiz-, Platt- und Hohlfüße führen unbehandelt gelegentlich zu zunehmenden belastungsabhängigen Schmerzen, langfristig auch zu Zehenverformungen wie Ballenzehen oder Hammerzehen und zu frühzeitigen Arthrosen in der Fußwurzel. Durch die unnormale Lastenverteilung und die veränderte Oberflächenform entstehen Schwielen, Hühneraugen und Druckstellen.

Das macht der Arzt

Diagnosesicherung. Die genaue Untersuchung des Fußes (stehend, gehend und liegend) ergibt die wichtigsten Hinweise auf die Erkrankung. Im Stehen beurteilt der Arzt die Form des Fußes unter Belastung, beim Gehen erkennt er dynamische Störungen, etwa beim Aufsetzen des Fußes oder während des Abrollvorgangs. Im Liegen lässt sich der Fuß ohne Belastung untersuchen, z. B. auf die Beweglichkeit der Fußgelenke oder die Hautdicke und Schwielenbildung an der Fußsohle. Viele Deformitäten haben ein charakteristisches Verschwielungsmuster, das sie eindeutig erkennbar macht. Ebenso aufschlussreich ist es für den Arzt, wenn Schuhe schief gelaufen oder Absätze einseitig abgetragen sind.

Fußform und Belastungszonen lassen sich am einfachsten durch Abdrücke auf speziellem Blaupapier dokumentieren. Dem gleichen Zweck dienen Spezialuntersuchungen wie die Podografie, die elektronische Fußabdrücke auf dem Monitor erstellt, oder die Podoskopie, die mit einer Glasplatte und Spiegeln arbeitet. Röntgen und CT zeigen die Fußknochen und deren Stellung zueinander. Insbesondere bei schweren und operationspflichtigen Fehlstellungen sind sie unerlässlich.

Therapie. Die Behandlung der Fußdeformitäten ist ebenso unterschiedlich wie ihre Ursache. Knick-Senkfüße bei Kindern erfordern meist keine spezifische Therapie; nur sehr ausgeprägte Fehlstellungen profitieren von Schuheinlagen. Die dazu verwendeten Schaleneinlagen richten das Fußgewölbe mit einem hochgezogenen seitlichen Rand und einem Fersenkeil auf. Im späteren Alter helfen Einlagen, Fußbeschwerden bei Spreiz-, Platt- und Hohlfüßen zu lindern. Durch Wulste im Mittelfußbereich unterstützen sie das Quergewölbe (Spreizfuß) oder Längsgewölbe (Plattfuß). Bei schmerzhaften Hohlfüßen kommen Stufeneinlagen zum Einsatz. Lassen sich die Beschwerden trotz konsequenter Benutzung der Einlagen nicht reduzieren, ist zusätzlich eine Therapie mit Schmerzmitteln (NSAR) indiziert.

Schwere Fehlstellungen, deren Ursache neurologische Erkrankungen sind, lassen sich ebenso wie angeborene Klump- oder Sichelfüße nicht ausreichend durch Einlagen behandeln. In diesen Fällen gelingt es nur durch orthopädische Spezialschuhe, den deformierten Fuß weich zu betten und dabei doch so straff zu führen, dass ein beschwerdefreies Gehen möglich ist. Entscheidend für den Erfolg ist die individuelle Anfertigung nach Maß durch einen Orthopädieschuhtechniker.

Bevor angeborene Klumpfüße mit orthopädischen Schuhen versorgt werden, haben sie bereits eine langwierige Behandlung hinter sich. Diese beginnt wenige Stunden bis Tage nach der Geburt mit einer Gipsbehandlung, die sich unter mehrfachem Gipswechsel über mehrere Wochen hinzieht. Anschließend erhalten die Kinder Lagerungsschalen, um den Korrekturerfolg aufrechtzuerhalten.

Ein ähnliches Behandlungsschema gilt für den angeborenen fixierten Sichelfuß. Bei einer nicht fixierten oder erworbenen Sichelstellung reicht es dagegen meist aus, den Fuß wiederholt in eine Normalstellung zu drücken. Auch regelmäßiges leichtes Bestreichen des äußeren Fußrands fördert die normale Ausrichtung des Fußes. Schaumstoffringe für die Unterschenkel helfen in der Bauchlage, eine Sichelhaltung durch Aufliegen der Füße auf dem Außenrand zu verhindern.

In seltenen Fällen ist bei angeborenen oder erworbenen Fußdeformitäten auch eine operative Behandlung erforderlich, z. B. bei angeborenen Klump-, Sichel- und Plattfüßen, schweren Hohlfüßen oder Plattfüßen aufgrund von Arthrosen.

Vorsorge und Selbsthilfe

Die wichtigste Maßnahme ist eine Kräftigung der Sehnen, Bänder und Muskeln von Kindesbeinen an, z. B. durch häufiges Barfußlaufen und spielerisches Gehen auf Zehenspitzen oder Ferse. Um Fehlbelastungen zu vermeiden, ist bei Schuhen auf eine ausreichend weite Zehenkappe zu achten. Wer nicht auf hohe Absätze verzichten will, wählt möglichst eine Sohlenform mit waagrechter Stellung im Absatzbereich; je steiler nämlich der Neigungswinkel im Fersenteil des Schuhs ist, desto höher ist die Belastung für den Vorfuß.

Komplementärmedizin

Auch wenn sie keinen Einfluss auf die Fußfehlstellung selbst haben, scheinen begleitend eingesetzte komplementärmedizinische Methoden wie Magnettherapie, Akupunktur und Homöopathie in einigen Fällen die durch die Fehlbelastung hervorgerufenen Schmerzen zu lindern.

Mittelfußknochenbrüche und Zehenbrüche

Mittelfußknochenbruch (Metatarsalfraktur) und Zehenbruch (Zehenfraktur): Bruch der Mittelfuß- oder Zehenknochen. Mittelfußknochen brechen häufig bei einer indirekten Krafteinwirkung wie heftigem Auftreten oder Umknicken. Zehen brechen eher bei einer direkten Krafteinwirkung, wie Anstoßen des nackten Fußes an ein Stuhlbein. Während Zehenbrüche meist auch ohne Behandlung problemlos verheilen, erfordern Brüche der Mittelfußknochen manchmal eine Operation.

Leitbeschwerden

• Schmerzen im Bereich des Mittelfußes und der Zehen
• Schwellung und Bluterguss
• Abrollen des Fußes besonders bei Mittelfußknochenbrüchen oft nicht mehr möglich.

Wann zum Arzt

Am gleichen Tag bei allen Schmerzen im Mittelfuß oder Zehenbereich nach einer Verletzung.

Die Erkrankung

Die fünf Mittelfußknochen verlaufen leicht fächerförmig von den Fußwurzelknochen nach vorne zu den Zehen, zusammengehalten durch kräftige Bänder. Bei starker direkter Gewalteinwirkung oder Umknicken im Fuß brechen oft ein oder mehrere Mittelfußknochen. Die Verletzung verursacht sofort heftige Schmerzen, oft sogar ein spürbares Krachen. Nach ungewöhnlichen Belastungen wie größeren Gehstrecken brechen Mittelfußknochen manchmal auch ohne Unfall (Marschfraktur). Diese Mittelfußstressfrakturen sind ein typisches Beispiel für einen Ermüdungsbruch. Die Verletzung fällt nicht durch plötzliche starke Schmerzen auf, sondern durch zunehmende uncharakteristische Beschwerden bei Belastung, z. B. beim Gehen.

Das macht der Arzt

Diagnosesicherung. Der Unfallhergang und die Lokalisation der Schmerzen geben erste Hinweise und meist findet der Arzt schnell einen schmerzhaften Druckpunkt. Röntgenbilder sichern die Diagnose. Zeigen sie trotz starker Schmerzen keinen auffälligen Befund, was besonders bei Ermüdungsbrüchen oft der Fall ist, hilft ein Kernspin zur Diagnosesicherung.

Therapie. Brüche der großen Zehe versorgt der Arzt mit einer Gipsplatte, die den verletzten Bereich für einige Wochen ruhig stellt. Dagegen heilen Brüche an den restlichen Zehen auch ohne spezielle Behandlung innerhalb von 3 bis 4 Wochen, weitere Kontrollen sind nicht erforderlich.

Bei Mittelfußknochenbrüchen, die wenig verschoben sind und die drei mittleren Knochen betreffen, ist meist eine etwa 4-wöchige Ruhigstellung im Gipsschuh oder Unterschenkelgehgips ausreichend. In der Regel ist dabei eine rasche Belastungssteigerung bis zur Vollbelastung erlaubt. Diese Knochen sind so gut im Bandapparat des Fußes fixiert, dass eine weitere Verschiebung der Bruchstücke nicht zu erwarten ist. Brüche der randständigen Mittelfußknochen verschieben sich dagegen häufig. Sie erfordern deshalb oft eine operative Behandlung, entweder mit Platten und Schrauben oder mit Drähten. Das Gleiche gilt für stärker verschobene Brüche an den übrigen Mittelfußknochen, insbesondere den körperfernen Mittelfußknochenköpfchen, die an die Zehen angrenzen. Nach einer solchen Operation ist es häufig erforderlich, eine Gipsschiene anzulegen und den Fuß mit Gehstützen zu entlasten. Erst nach 4 bis 6 Wochen ist eine zunehmende Belastung des Fußes erlaubt. Die kleinen Schrauben, Platten oder Drähte verbleiben im Fuß, solange sie keine Beschwerden bereiten. Bei zügiger Behandlung heilen die Brüche meist folgenlos aus. Gelegentlich bleiben jedoch leichte belastungsabhängige Schmerzen.

Mittelfußknochenstressfrakturen heilen immer ohne Operation. Eine mehrwöchige Entlastung, eventuell durch eine Gipssohle, und anschließendes Tragen von orthopädischen Schuheinlagen genügen. Selten dauert die (immer vollständige) Heilung länger als 2 Monate.

Vorsorge

Gute Schuhe mit fester Sohle bieten einen begrenzten Schutz vor Mittelfußknochenbrüchen, besonders beim Gehen auf unebenem Untergrund. Vor Marschfrakturen schützt eine langsame Steigerung der Laufbelastung.

Weiterführende Informationen

• www.jerosch.de – Internetseite von J. Jerosch, Neuss: Stichwortartige Zusammenfassungen, u. a. zu Mittelfuß- und Zehenfrakturen.

Sprungbeinbruch und Fersenbeinbruch

Sprungbeinbruch (Talusfraktur) und Fersenbeinbruch (Kalkaneusfraktur, Calcaneusfraktur): Bruchverletzung der größten Fußwurzelknochen, des Sprungbeins (Talus) bzw. Fersenbeins (Kalkaneus). Ursache ist immer eine schwere Gewalteinwirkung, z. B. ein Sturz aus großer Höhe. Je nach Verletzungsform erfolgt die Behandlung konservativ oder operativ. Auch bei optimaler Therapie treten manchmal Spätfolgen wie Fehlstellungen und Arthrosen im Sprunggelenk auf.

Die Erkrankung

Sprung- und Fersenbein sind Teil des Sprunggelenks und spielen eine zentrale Rolle für die Beweglichkeit und Belastbarkeit des Fußes. Entsprechend ihrer Funktion besitzen sie eine besonders stabile Struktur, die kaum für Verletzungen anfällig ist. Kommt es trotzdem zu einem Bruch, führt dieser im Fersenbereich zu einer ausgeprägten Schwellung, oft auch zu einer sichtbaren Verformung bis zum verletzungsbedingten (traumatischen) Plattfuß, einer typischen Folge schwerer Fersenbeinbrüche. Die Schmerzen sind meist so stark, dass der Verletzte nicht mehr auftreten kann.

Das macht der Arzt und Selbsthilfe

Durch Röntgen und CT lassen sich die Verletzungen nachweisen. Die Erstbehandlung ist auch von Laien durchführbar und entspricht den Maßnahmen des P.E.C.H.-Schemas: Der betroffene Fuß wird hochgelagert, gekühlt und, falls vorhanden, mit einer elastischen Binde straff umwickelt. Die anschließende Therapie ist abhängig von der Lage und Ausdehnung der Verletzung. Für eine konservative Behandlung eignen sich die meisten Fersenbeinbrüche sowie viele unverschobene Sprungbeinbrüche. Der Patient erhält einen Unterschenkelgips für mindestens 6 Wochen, bei Fersenbeinbrüchen für 10-12 Wochen (anfangs als Liegegips, später als Gehgips). 

Eine operative Therapie ist erforderlich bei verschobenen Sprungbeinbrüchen, bei Beteiligung einer Gelenkfläche sowie bei Abriss eines Knochenstücks, z. B. am Ansatz der Achillessehne. Zur Stabilisierung verwendet der Chirurg Drähte, Schrauben, Platten oder einen äußeren Spanner (Fixateur externe, Abb.). Kleine Knochenbruchstücke lassen sich bei entsprechender Lage folgenlos entfernen, größere am Sprungbeinkörper mit Stiften befestigen oder ankleben. Bei starker Zertrümmerung des Sprungbeins entfernt der Chirurg in extremen Fällen den gesamten Knochen und verbindet anschließend das Fersenbein fest mit dem unteren Ende des Schienbeins (Arthrodese).

Nach konservativer wie operativer Behandlung besteht die Gefahr, dass als Spätfolge Fehlstellungen oder Sprunggelenksarthrosen entstehen. Schmerzhafte postraumatische Arthrosen werden mit Einlagen ound Schuhzurichtungen behandelt. Wenn diese Maßnahme keinen Erfolg hat, kann eine (Teil-)Versteifung der Fußwurzel, meistens des unteren Sprunggelenks, nötig werden. Brüche ohne Verschiebung oder Gelenkbeteiligung haben jedoch in über 90 % der Fälle eine gute Langzeitprognose.

Sprunggelenksbruch

Sprunggelenksbruch (Außenknöchelbruch, Innenknöchelbruch, Sprunggelenksfraktur): Bruch im Bereich der Sprunggelenksgabel, d. h. des Außen- oder Innenknöchels. Sprunggelenksbrüche sind häufig, sie machen etwa 10 % aller Knochenbrüche beim Menschen aus. Sie entstehen vor allem durch Fehltritte mit Fußumknicken beim Sport oder durch Stürze. In der Folge kommt es zu Schmerzen, Schwellungen und starker Bewegungseinschränkung des Fußes. Einfache Brüche lassen sich gut konservativ behandeln, kompliziertere werden operativ versorgt.

Symptome und Leitbeschwerden

• Schmerzen am Sprunggelenk
• Starke Schwellung, Bluterguss
• Bewegungseinschränkung, d. h. der Fuß kann nicht mehr gebeugt oder belastet werden
• Instabilität
• Fehlstellung des Fußes.

Wann zum Arzt

Sofort,

• bei allen Beschwerden, die Stehen oder Gehen unmöglich machen.

In den nächsten Tagen

• bei allen Beschwerden am Knöchel, die innerhalb von 3 Tagen nicht verschwunden sind.

Die Erkrankung

Das obere Sprunggelenk sitzt zwischen Fuß und Unterschenkel und ermöglicht das Heben und Senken des Fußes. Es besteht aus drei Knochen. Zwei davon, nämlich der untere Teil des Schienbeins (Innenknöchel) und der untere Teil des Wadenbeins (Außenknöchel) bilden zusammen eine knöcherne Gabel. Diese umfasst den obersten Knochen des Fußes, das Sprungbein. Stabilisiert wird das obere Sprunggelenk durch einen komplexen Bandapparat aus Außenbändern und Innenbändern. Wadenbein und Schienbein werden zudem noch durch eine besonders feste Bandverbindung (Syndesmose) zusammengehalten.

Ursachen und Risikofaktoren

Trotz seiner festen Stabilisierung ist das Sprunggelenk stark verletzungsgefährdet, insbesondere durch Übertreten oder Umknicken nach außen. Deshalb ist der Bruch des Außenknöchels viel häufiger als der des Innenknöchels. Typische Verletzungsmuster sind das Umknicken beim Laufen auf unebenem Boden oder das falsche Aufkommen aus dem Sprung.

Formen

Bei einem Bruch des Sprunggelenks lassen sich zwei Fälle unterscheiden. Der sehr viel häufigere Bruch des Außenknöchels und der des Innenknöchels. Sind beide gebrochen, spricht man von einem bimalleolären Sprunggelenksbruch.

Für den Bruch des Außenknöchels gibt es wiederum verschiedene Klassifikationen, die geläufigste ist die nach Weber. Diese unterteilt die Brüche des Außenknöchels in drei Klassen. Die Einordnung in eine Klasse hilft der Ärzt*in dabei, sich für eine Therapie zu entscheiden und eine Prognose zu geben.

Neben der Weber-Klassifikation spielt für die Versorgung und die Prognose auch die Art des Knochenbruchs eine Rolle. Wichtig ist dabei, ob der Bruch geschlossen oder offen ist und ob sich die Bruchenden verschoben haben.

Maisonneuve-Fraktur

Die Maisonneuve-Fraktur ist eine Sonderform des Sprunggelenksbruchs. Hierbei ist das Wadenbein weit oben am Unterschenkel gebrochen. Zusätzlich gerissen sind die Syndesmose unten am Sprunggelenk und die flächige Membrana interossea, die Wadenbein und Schienbein der Länge nach miteinander verbindet. Häufig findet sich bei der Maisonneuve-Fraktur auch ein Bruch des Innenknöchels. Wird bei einer Sprunggelenksverletzung nur das Sprunggelenk und nicht das komplette Wadenbein geröntgt, kann man den hohen Wadenbeinbruch leicht übersehen.

Komplikationen

Begleitverletzungen sind beim Sprunggelenksbruch häufig. So reißen dabei oft die Außen- oder Innenbänder oder die Gelenkfläche des Sprungbeins wird beschädigt.

Diagnosesicherung

Bei der körperlichen Untersuchung achtet die Ärzt*in auf Schwellung, Druckschmerzen und Fehlstellungen am Sprunggelenk. Durch vorsichtiges Betasten lässt sich manchmal schon feststellen, wo genau der Bruch sitzt und ob die Syndesmose beteiligt ist. Durch Tasten der Pulse sowie Prüfung der Reflexe und der Hautempfindlichkeit erkennt man, ob durch die Verletzung Nerven oder Gefäße Schaden genommen haben.

Bestätigt wird der Verdacht auf einen Sprunggelenksbruch durch Röntgenaufnahmen, im Zweifelsfall (oder zur Therapieplanung) ergänzt durch ein CT oder Kernspin. Verletzungen der Bänder lassen sich meist gut im Ultraschall und gegebenenfalls im Kernspin nachweisen.

Gibt es Anzeichen für eine Gefäßverletzung, veranlasst die Ärzt*in eine Ultraschalluntersuchung mit Doppler, evtl. auch eine Angiografie.

Differenzialdiagnose. Ähnliche Beschwerden verursachen Bandverletzungen, starke Prellungen oder Ermüdungsbrüche des Wadenbeins. Auch Brüche des Mittelfußes oder der Fußwurzel können leicht mit einem Sprunggelenksbruch verwechselt werden.

Behandlung

Ob ein Sprunggelenksbruch konservativ oder operativ behandelt wird, kommt nicht nur auf die Art des Bruchs an. Auch die Konstitution und Begleiterkrankungen der Patient*in spielen eine Rolle. Bei Diabetes oder peripherer arterieller Verschlusskrankheit ist die Durchblutung am Fuß meist vermindert, weshalb bei einer Operation mit Wundheilungsstörungen zu rechnen ist. Diese Patient*innen werden so wie Menschen über 65 Jahren oder permanent Bettlägerige eher konservativ behandelt.

Konservativ

Unverschobene Brüche vom Typ Weber A oder B, bei denen die Syndesmose nicht verletzt ist, lassen sich gut konservativ behandeln. Dazu wird der Unterschenkel in einem Unterschenkelgips, einem Cast oder einer Schiene für sechs Wochen ruhiggestellt. Je nach Bruch ist eine Teilbelastung mit Unterarmgehstützen möglich. Die Physiotherapie soll in der Regel früh beginnen. Nach einer, drei und sechs Wochen kontrolliert man im Röntgen, ob der Bruch gut verheilt. Solange der Fuß im Gips oder in der Schiene steckt, ist eine Thromboseprophylaxe mit gerinnungshemmenden Medikamenten angezeigt.

Operativ

Immer operiert werden verschobene oder instabile Brüche, vor allem vom Typ Weber B und C. Auch die Maisonneuve-Fraktur und isolierte Syndesmoserisse erfordern eine Operation. Offene Brüche gelten als Notfall und müssen so schnell wie möglich versorgt werden.

Bei der Operation fixieren die Chirurg*innen die Knochenbruchstücke mit Schrauben, Drähten oder Platten und nähen gerissene Bänder wieder zusammen. Eine gerissene Syndesmose fixieren sie mit einer Stellschraube. Nach der OP muss der Unterschenkel in einem Unterschenkelgips oder Cast für etwa sechs Wochen ruhiggestellt werden. Wie bei der konservativen Behandlung ist während der Ruhigstellung eine Thromboseprophylaxe erforderlich. In den ersten sechs Wochen nach OP ist eine Teilbelastung mit Unterarmgehhilfen möglich, danach wird mit physiotherapeutischer Anleitung langsam bis zur Vollbelastung aufgebaut.

Behandlungskomplikationen

Bei der operativen Versorgung drohen Infektionen oder Verletzungen von Nerven oder Gefäßen. Nach der OP lockern sich manchmal die eingebauten Metallteile oder die Knochenenden verschieben sich wieder – beides erfordert einen erneuten Eingriff.

Sowohl bei konservativer als auch bei operativer Versorgung ist eine verzögerte Knochenheilung möglich, im schlimmsten Fall kommt es zu einer Pseudarthrose (Falschgelenk). Durch die Ruhigstellung im Gips droht bei beiden Verfahren eine Thrombose mit der Gefahr der Lungenembolie.

Prognose

Etwa 80 % der Sprunggelenksbrüche haben eine gute Prognose, besonders gut heilen Weber-A-Brüche. Kommt es zu Komplikationen, kann sich eine Arthrose des Sprunggelenks entwickeln.

Ihr Apotheke empfiehlt

Was Sie selbst tun können

• Nicht zu früh belasten. Damit der Knochenbruch gut heilt, darf das Bein auch in der Orthese oder im Gehgips nur so stark belastet werden, wie es die Ärzt*in vorgegeben hat. Meist sind in den ersten vier bis sechs Wochen etwa 15 bis 20 kg Teilbelastung erlaubt.
• Thrombosespritze nicht vergessen. Steckt das Bein im Gips oder in einer Orthese, muss sich die Betroffene in der Regel jeden Tag eine gerinnungshemmende Spritze geben. Wird die Thrombosespritze weggelassen oder vergessen, drohen Beinvenenthrombosen und die Verschleppung von Thrombosefragmenten in die Lunge (Lungenembolie).
• Nicht unter dem Gips kratzen! Auch wenn es stark juckt darf man sich keinesfalls mit einer Stricknadel oder Ähnlichem unter dem Gips kratzen. Denn dabei kann die Haut verletzt und infiziert werden.
• Kein Autofahren mit Orthese oder Gips. Ein Auto selbst zu lenken ist erst nach Abnahme der Orthese oder des Gipses erlaubt.

Prävention

• Muskeltraining. Gut trainierte Muskeln stabilisieren das Sprunggelenk. Passendes Muskeltraining ist deshalb eine gute Vorbeugung. Auch Koordinationsübungen und Reflextraining senken das Risiko einer Umknickverletzung.
• Richtiges Schuhwerk. Insbesondere bei den Risikosportarten verhindert das Tragen von richtigem Schuhwerk Verletzungen. So verwenden Basketballer Stiefel, deren Schaft deutlich über das Sprunggelenk hinausreicht, um sich zu schützen.

Sprunggelenksverletzungen

Außenbandriss (Außenbandruptur): Teilweiser oder vollständiger Riss eines oder mehrerer der drei Bänder, die den Außenknöchel mit dem Sprungbein und dem Fersenbein verbinden. Eine Vorform ist die Außenbänderzerrung (Distorsion der fibulo-talaren Bänder), bei der mikroskopisch kleine Risse in der Bandstruktur entstehen. Ursache dieser häufigsten Band- und Sportverletzung des Menschen ist eine Sprunggelenksüberdehnung durch Übertreten (Umknicken) nach außen (Umknickverletzung, Supinationstrauma). Die Therapie besteht in mehrwöchiger Schienung, nur ausnahmsweise auch in einer operativen Behandlung durch eine Naht; beide zeigen gute Langzeitergebnisse.

Außenknöchelbruch (Außenknöchelfraktur, Fraktur der distalen Fibula): Bruch des Wadenbeins (Fibula) an seinem körperfernen Ende, das den Außenknöchel bildet. Zweithäufigster Bruch beim Menschen, meist verursacht durch eine Umknickverletzung (unten), selten durch direkte Gewalteinwirkung. Tritt gelegentlich auch als zweifacher Bruch (bimalleoläre Fraktur) in Kombination mit einem Innenknöchelbruch (Fraktur des malleolus medialis) auf, seltener als dreifacher Bruch (trimalleoläre Fraktur) mit einer zusätzlichen Absprengung an der hinteren Schienbeinkante. Bei unverschobenen Wadenbeinbrüchen unterhalb der Verbindungsbänder zum Schienbein (Syndesmosen) reicht zur Behandlung eine 6-wöchige Schienung und Entlastung, bei allen anderen Bruchformen ist eine operative Therapie erforderlich. In beiden Fällen lässt sich die Belastbarkeit des Gelenks vollständig wiederherstellen.

Leitbeschwerden

• Schwellung und Bluterguss über dem Außenknöchel oder im gesamten Knöchelbereich
• Starke Schmerzen am Außen- oder Innenknöchel, die Gehen oder Stehen unmöglich machen
• Oft das Gefühl, dass etwas „kaputtgegangen“ ist
• Manchmal Gelenkfehlstellung bei einem Bruch.

Wann zum Arzt

Sofort bei allen Beschwerden, die Stehen oder Gehen unmöglich machen.

In den nächsten Tagen bei allen Beschwerden am Knöchel, die innerhalb von 3 Tagen nicht verschwunden sind.

Die Erkrankung

Im Sprunggelenk bilden die unteren Enden von Schien- und Wadenbein eine knöcherne Gabel, die das Sprungbein als obersten Knochen der Fußwurzel umspannt . Das Gelenk wird durch drei Außenbänder verstärkt, die vom Außenknöchel zum Sprung- und Fersenbein verlaufen. Weitere Bandstrukturen, die Syndesmosen, schaffen im Sprunggelenk eine straffe Verbindung zwischen Schien- und Wadenbein. Trotz dieser Stabilisierung ist das Sprunggelenk stark verletzungsgefährdet, insbesondere durch Übertreten nach außen. Eine solche Umknickverletzung ereignet sich häufig bei sportlichen Aktivitäten, die schnell wechselnde Bewegungsabläufe enthalten, z. B. Fußball, Volleyball oder Tennis. Besonders gefährdet sind auch Jogger, v. a. bei beginnender Ermüdung nach längeren Laufstrecken. Im Alltag sind es häufig Unachtsamkeiten beim Treten auf Bordsteine, Stufen oder Bodenvertiefungen, die zu Umknickverletzungen führen. Art und Umfang der Verletzung hängen dabei nicht nur vom Unfallmechanismus ab, sondern auch von der Beschaffenheit des Bindegewebes und der Knochensubstanz. Eine anlagebedingte Bindegewebsschwäche stellt, entgegen verbreiteter Meinung, einen relativen Schutz vor Bänderrissen dar.

Wenn sich der Fuß beim Übertreten über das normale Bewegungsausmaß hinaus nach innen dreht, überdehnt er die Außenbänder und übt einen starken Zug auf die Spitze des Außenknöchels aus. Die entstehenden Verletzungen reichen von einer einfachen Zerrung über einen teilweisen oder vollständigen Riss des vorderen oder mehrerer Außenbänder bis hin zum vollständigen Abriss der Außenknöchelspitze.

Zerrungen und Risse des Innenbands am Sprunggelenk oder isolierte Brüche der Innenknöchelspitze entstehen durch ein Übertreten nach innen mit Umknicken des Fußes nach außen (Pronationstrauma). Diese Verletzungen treten jedoch nur selten auf.

Bei stärkerer Gewalteinwirkung kommt es manchmal auch zu einer Durchtrennung der Syndesmose, einem Bruch des Innenknöchels oder einer Knochenabsprengung an der gelenkbildenden Schienbeinkante. Von einer Luxationsfraktur sprechen die Ärzte, wenn das gebrochene Gelenk zusätzlich ausgerenkt ist. Heilt ein Außenknöchelbruch nicht in anatomisch korrekter Stellung, verursacht er chronische Belastungsschmerzen und/oder eine mangelhafte Stabilität des Sprunggelenks, die letztlich oft zu einer Arthrose führt. Eine unerkannte oder unzureichend behandelte Verletzung der Bänder mündet meist in eine chronische Bandinstabilität. Wer von dieser Langzeitfolge betroffen ist, fühlt sich beim Gehen auf unebenem Gelände unsicher und neigt zu wiederholten Umknickverletzungen. Zudem droht längerfristig ebenfalls eine Arthrose im Sprunggelenk.

Das macht der Arzt

Diagnosesicherung

Eine übermäßige Verschieblichkeit des Fußes nach vorne (vordere Schublade) und eine verstärkte seitliche Aufklappbarkeit weisen auf einen Bänderriss hin; eine Fehlstellung oder ein Knirschen beweisen einen Bruch. Nahe dem Sprunggelenk liegt das körpernahe Ende des fünften Mittelfußknochens, das bei einem Bruch oft ähnliche Beschwerden verursacht wie das Sprunggelenk. Ein kurzer Druck auf diesen Knochen klärt, ob er verletzt ist.

Den Verdacht auf einen Knöchelbruch bestätigen Röntgenaufnahmen, im Zweifelsfall (oder zur Therapieplanung) ergänzt durch CT oder Kernspin. Verletzungen der Bänder lassen sich meist gut im Ultraschall und gegebenenfalls im Kernspin nachweisen.

Behandlung des Außenknöchelbruchs

Bei einem unverschobenen, stabilen Bruch (meist Weber-A-Fraktur) besteht die Therapie in einem Unterschenkelgehgips über 6 Wochen. Bereits nach 2 Wochen ist eine zunehmende kontrollierte Belastung des verletzten Fußes erlaubt. Kleinere Knochenabsprengungen lassen sich manchmal auch mit einer speziellen Schiene (Sprunggelenksorthese) behandeln, die von Anfang an eine teilweise Belastung und geführte Bewegung des verletzten Gelenks erlaubt (funktionelle Behandlung).

Ein verschobener oder instabiler Außenknöchelbruch vom Schweregrad Weber B oder C erfordert immer eine Operation, wenn möglich innerhalb der ersten 6 Stunden, bei starker Schwellung nach 3 bis 5 Tagen. Über einen etwa 10 cm langen Schnitt am Außenknöchel richtet der Arzt den Bruch unter Röntgenkontrolle ein und fixiert ihn anschließend mit einer Platte und mehreren Schrauben. Nach dem Nähen einer gerissenen Syndesmose sichert eine zusätzliche lange Schraube (Stellschraube) den Abstand zwischen Schien- und Wadenbein. Einen mitverletzten Innenknöchel fixiert der Arzt mit ein bis zwei Schrauben oder Drähten über einen zusätzlichen kleinen Schnitt.

Bis zur Wundheilung nach etwa 10 Tagen stellt ein Verband aus Gips oder Kunststoff das Sprunggelenk ruhig. Sofort nach der Operation beginnt ein Gehtraining, zunächst mit vollständiger Entlastung durch Gehstützen, 6 Wochen später nach Entfernung der Stellschraube mit stufenweise zunehmender Belastung des Sprunggelenks. In der Regel heilt der Außenknöchelbruch folgenlos und führt zu keinerlei bleibenden sportlichen Einschränkungen. Manchmal bestehen jedoch über mehrere Monate leichte Restbeschwerden wie Schwellneigung, Taubheitsgefühl oder Wetterfühligkeit.

Bereits 6 Wochen nach der Operation entfernt der Arzt die Stellschraube in örtlicher Betäubung, da zu diesem Zeitpunkt die Syndesmose bereits eine ausreichende Festigkeit erreicht hat und die Schraube unter der nun erlaubten Belastung brechen könnte. Platten, Drähte und übrige Schrauben verbleiben mindestens 6 Monate im Fuß.

Behandlung von Außenbandrissen

Einen Außenbandriss behandelt der Arzt in der Regel ohne Operation, selbst dann, wenn alle drei Bandteile betroffen sind. Die Therapie besteht in einer 6-wöchigen Sicherung und Teilentlastung in einem Stützverband, einer Orthese oder einer speziellen Schiene. Entlastende Spezialschuhe (z. B. Vacuped) kommen für diesen Zweck ebenfalls infrage; sie werden jedoch von den Krankenkassen nur für andere Indikationen (z. B. Achillessehnenriss) bezahlt. Selbstständig durchgeführte Gymnastikübungen kräftigen die Bein- und Fußmuskeln, die zur Gelenkstabilisierung beitragen. Sie verbessern außerdem die Bewegungskoordination und trainieren die Eigenreflexe, um das Risiko wiederholter Umknickverletzungen zu reduzieren. Nach 8 bis 12 Wochen Sportpause sind wieder die gewohnten sportlichen Aktivitäten erlaubt, in den ersten 4 bis 6 Monaten allerdings möglichst mit einem geeigneten Gelenkschutz, z. B. einem Tape-Verband. In seltenen Fällen verbleibt eine Bänderschwäche, die bei deutlicher Instabilität des Sprunggelenks eventuell eine spätere Operation erforderlich macht, meist in Form einer Bandplastik, die das geschädigte Gewebe durch körpereigene Strukturen (z. B. Bänder, Sehnen) verstärkt oder ersetzt.

Auch bei einem frischen Außenbandriss ist eine Operation möglich, allerdings nur selten empfehlenswert. Im Normalfall sind mit einer funktionellen Behandlung ähnlich gute Langzeitergebnisse zu erreichen wie mit einer Operation.

Eine Zerrung lässt sich wie ein Bänderriss behandeln, allerdings reicht zur Stabilisierung meist ein Tapeverband aus. Zudem ist der Heilungsprozess – je nach Schweregrad und Schmerzen – deutlich kürzer als beim Bänderriss. Als Maßstab zählt die Beschwerdefreiheit: Erlaubt ist, was keine Schmerzen bereitet. Die Verletzung heilt immer folgenlos.

Selbsthilfe

Als Erste Hilfe dienen bei Sprunggelenksverletzungen die Maßnahmen des P.E.C.H.-Schemas. Die Erstbehandlung von offenen Brüchen und Verletzungen mit Fehlstellung gehört allerdings in die Hand des Arztes.

Komplementärmedizin

Magnettherapie, Homöopathie und Akupunktur bieten individuell abgestimmte Behandlungen an, um Schmerzen, Schwellungen und Entzündungen zu lindern sowie den Heilungsprozess zu unterstützen bzw. zu beschleunigen.

Vorsorge

Insbesondere bei den Risikosportarten ist das Tragen von richtigem Schuhwerk sehr wichtig. So verwenden Basketballer Stiefel, deren Schaft deutlich über das Sprunggelenk hinausreicht, um sich vor Verletzungen zu schützen. Viele Sportler legen Stützverbände an, wenn sie zum Umknicken im Sprunggelenk neigen. Letztlich ist aber eine äußere Stabilisierung durch Schienen oder Spezialschuhe nie so wirkungsvoll wie eine gut trainierte Muskulatur. Auch Koordinationsübungen und Reflextraining senken das Risiko einer Umknickverletzung.

Weiterführende Informationen

• www.leitlinien.net – Stichwortsuche Außenknöchelbruch: Ärztliche Leitlinie zu Diagnostik und Therapie eines Bruchs des Außenknöchels.
• www.leitlinien.net – Stichwortsuche Außenbandruptur: Ärztliche Leitlinie zu Diagnostik und Therapie eines frischen Außenbandrisses des oberen Sprunggelenks.
• www.leitlinien.net – Stichwortsuche Sprunggelenksverletzung: Ärztliche Leitlinie zu Diagnostik und Therapie der Erkrankung.
• www.bsnmedical.de – Stichwort Tape: Kommerzielle Internetseite der BSN medical, einem Verbandsmaterialhersteller aus Hamburg: Ausführliche Anleitung verschiedener Tape-Verbände.
• www.brooksrunning.de – Suchwort Außenbandläsion: Kommerzielle Internetseite der Brooks Sports GmbH, einem Laufschuhhersteller aus Münster: Sehr ausführliche Darstellung der Erkrankung, besonders unter dem Aspekt des Laufens.